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Distributore

Appendici: allegati e moduli

Pubblicato: 8 gennaio 2012 Categoria: Guide e approfondimenti
Appendice A (Esempio di atto notorio)
Dichiarazione sostitutiva di atto notorio
(ai sensi della Legge 46/1990, del DPR 392/1994 - adeguamento degli impianti)
Il sottoscritto                                                                                                            
nato a                                                                                  il                                                                                                            
residente a                                                                              in via                                                                                                     n.              
  • vista la legge 5/03/1990 n. 46;
  • in applicazione dell\'art. 6 del DPR 392/1994;
  • in applicazione dell\'art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445;

consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi degli articoli 48 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445;

in qualità di:      TITOLARE
della ditta/società sita a                                                                                           , in via                                                                       

che i seguenti impianti:
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
realizzati anteriormente al 13 marzo 1990, e non modificati successivamente a tale data, sono conformi alla Legge 5/03/1990 n. 46.

Ai sensi dell\'art. 38, comma 3, del DPR 28/12/2000 n. 445, alla presente autocertificazione viene allegata fotocopia (chiara e leggibile) di un documento di identità del sottoscrittore.

Il Dichiarante                                                                             

 

Appendice B (modello di dichiarazione di conformità ai sensi del DM 20/02/92)
DICHIARAZIONE DI CONFORMITA\' DELL\'IMPIANTO ALLA REGOLA D\'ARTE
Art. 9 della Legge n. 46 del 5 marzo 1990

Il sottoscritto                                                                                                            

titolare o legale rappresentante dell\'impresa
(ragione sociale)
                                                                                                                               

operante nel settore
                                                                                                                               

con sede in via                                                            n.                 

Comune                                                               Prov.                

Tel.                                                               Part./IVA                 

<> iscritta nel registro delle ditte (R.D. 20.9.1934 n.2011) della Camera C.I.A.A.                                                n.         

<> iscritta all\'albo Provinciale delle Imprese Artigiane (Legge 08/08/95) n.                                              

esecutrice dell\'impianto (descrizione schematica):

                                                                                                                               
                                                                                                                               

inteso come:

    • nuovo impianto
    • trasformazione
    • ampliamento
    • manutenzione straordinaria
    • altro (1)                             

Nota
Per gli impianti a gas specificare il tipo di gas distribuito: canalizzato della 1a,2a,3a, famiglia: GPL da recipienti mobili, GPL da serbatoio fisso.

Commissionato da:
                                                                                                                               

installato nei locali siti nel Comune di:                                                (Prov.             )
via                                                            n.                 
scala                         piano                         interno                        
di proprietà di (nome, cognome o ragione sociale e indirizzo)                                                          

Edificio adibito ad uso:

    • industriale
    • civile (2)
    • commercio
    • ad altri usi

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità, che l\'impianto è stato realizzato in modo conforme alla regola dell\'arte secondo quanto previsto dall\'art. 7 della legge n. 46/1990, tenuto conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui è destinato l\'edificio, avendo in particolare:

    • rispettato il progetto (per impianti con obbligo di progetto ai sensi dell\'art. 6 della Legge 46/1990;
    • seguito la normativa tecnica applicabile all\'impiego (3): ______________________;
    • installato componenti e materiali costruiti a regola d\'arte e adatti al luogo di installazione - art. 7 Legge 46/1990;
    • controllato l\'impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità con esito positivo, avendo eseguito le verifiche richieste dalle norme e dalle disposizioni di legge.


Allegati obbligatori:

  • progetto (solo per impianto con obbligo di progetto) (4);
  • relazione con tipologie dei materiali utilizzati (5);
  • schema di impianto realizzato (6);
  • riferimento a dichiarazioni di conformità precedenti o parziali già esistenti (7);
  • copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali.


Allegati facoltativi (8):

  •                                                     
  •                                                     
  •                                                     


DECLINA

ogni responsabilità per sinistri a persone o a cose derivanti da manomissione dell\'impianto da parte di terzi ovvero da carenze di manutenzione o riparazione.

Data                             

Il Dichiarante                              
                         (timbro o firma)
AVVERTENZE PER IL COMMITTENTE:
Responsabilità del committente o del proprietario - Legge 46/1990, art. 10 (9)
 
Legenda alla dichiarazione di conformità

(1)
Come esempio nel caso di impianti a gas, con \"altro\" si può intendere la sostituzione di un apparecchio installato in modo fisso.

(2)
Per la definizione \"uso civile\" vedere D.P.R. 6 dicembre 1991 n. 447, art. 1 comma 1.

(3)
Citare la o le norme tecniche e di legge, distinguendo tra quelle riferite alla progettazione, all\'esecuzione e alle verifiche.

(4)
Qualora l\'impianto eseguito su progetto sia variato in opere, il progetto presentato alla fine dei lavori deve comprendere le variazioni realizzate in corso d\'opera.

(5)
La relazione deve contenere, per i prodotti soggetti a norme, la dichiarazione di rispondenza alle stesse completata, ove esistente, con riferimenti a marchi, certificati di prova, ecc. rilasciati da istituti autorizzati. Per gli altri prodotti (da elencare) il firmatario deve dichiarare che trattasi di materiali, prodotti e componenti conformi a quanto previsto dall\'art. 7 della legge n. 46. La relazione deve dichiarare l\'idoneità rispetto all\'ambiente d\'installazione. Quando rilevante ai fini del buon funzionamento dell\'impianto, si devono fornire indicazioni sul numero o caratteristiche degli apparecchi installati (ad esempio per il gas:

  1. il numero, tipo e potenza degli apparecchi;
  2. caratteristiche dei componenti il sistema di ventilazione dei locali;
  3. caratteristiche del sistema di scarico dei prodotti della combustione;
  4. indicazioni sul collegamento elettrico degli apparecchi ove previsto).

(6)
Per scherma dell\'impianto realizzato si intende la descrizione dell\'opera come eseguita (si fa semplice invio al progetto quando questo esiste). Nel caso di trasformazione, ampliamento e manutenzione straordinaria, l\'intervento deve essere inquadrato, se possibile, nello schema dell\'impianto preesistente. Lo schema citerà la pratica prevenzione incendi (ove richiesto).

(7)
I riferimenti sono costituii dal nome dell\'impresa esecutrice e dalla data della dichiarazione. Non sono richiesti nel caso che si tratti di nuovo impianto o di impianto costruito prima dell\'entrata in vigore della legge. Nel caso che parte dell\'impianto sia predisposto da altra impresa (ad esempio ventilazione e scarico fumi negli impianti a gas), la dichiarazione deve riportare gli analoghi riferimenti per dette parti.

(8)
Esempio: eventuali certificati dei risultati delle verifiche eseguite sull\'impianto prima della messa in esercizio o trattamenti per pulizia, disinfezione, ecc.

(9)
Al termine dei lavori l\'impresa installatrice è tenuta a rilasciare al committente la dichiarazione di conformità degli impianti nel rispetto delle norme di cui all\'art. 7 (legge n. 46/1190, art. 9).
Il committente o il proprietario è tenuto ad affidare i lavori di installazione, di trasformazione, di ampliamento e di manutenzione degli impianti di cui all\'art. 1 ad imprese abilitate ai sensi dell\'art. 2 (legge n. 46/1990, art. 10).
Il sindaco rilascia il certificato di abitabilità o di agibilità dopo aver acquisito anche la dichiarazione di conformità (omissis) (legge n. 46/1990, art. 11).
Copia della dichiarazione è inviata dal committente alla commissione provinciale per l\'artigianato o a quella insediata presso la camera di commercio (Regolamento legge n. 46/1990, art. 7).

 

Appendice C (Esempio di richiesta di verifica periodica)
ASL/ARPA di …………………………

RICHIESTA VERIFICA PERIODICA DELL\'IMPIANTO (Art. 4, comma 2 e Art. 6, comma 2 del DPR 22 ottobre 2001, n. 462):

    • DI TERRA
    • DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE
    • ELETTRICO IN LUOGO CON PERICOLO DI ESPLOSIONE (D.M. 22/12/58 TAB. A e B)
Il sottoscritto                                                      in qualità di                                                     
Della ditta                                                      con sede sociale in                                                     
via                                                    c.a.p.                     telefono                     e-mail                                  
data denuncia impianti elettrici                             matricola n.                              (ASL, ISPESL, ARPA)
data ultima verifica impianti elettrici                             (ASL, ISPESL, ARPA)

 

sottoposto agli obblighi del D.P.R. 462/2001 (art.2.2) per la presenza di personale subordinato, richiede l\'effettuazione della verifica periodica dell\'impianto in oggetto realizzato presso:

    • ambiente ordinario
    • cantiere - data presumibile chiusura: ………………..
    • locale adibito ad uso medico
    • luogo a maggior rischio in caso d\'incendio
    • luogo con pericolo di esplosione

ubicato in                                      via                                      c.a.p.                             
impianto installato dalla Ditta                                        con sede in                                 
via                                      c.a.p.                                 tel.                                

POTENZA CONTRATTUALE IMPEGNATA                            kW

  • SE L\'IMPIANTO E\' ALIMENTATO DA PROPRIA CABINA O STAZIONE DI TRASFORMAZIONE TENSIONE DI
    ALIMENTAZIONE                        V           N.Cabine                     
  • ESISTONO LUOGHI CON PERICOLO DI ESPLOSIONE IN CUI SONO PRESENTI, IN LAVORAZIONE O IN DEPOSITO MATERIALI ELENCATI NELLE TABELLE A - B DEL DM 22/12/58      SI     NO
Dichiara che l\'impianto
    • è soggetto
    • non è soggetto all\'obbligo di progetto ai sensi della legge 46/90

e del D.P.R. 447/91 e che la documentazione tecnica di calcolo e gli allegati obbligatori alla dichiarazione di conformità, rilasciata dalla ditta installatrice secondo il modello approvato con D.M. 20/2/92 (progetto, tipologia dei materiali, schemi impianti, ecc.), sono

    • disponibili presso il luogo di installazione
    • già inviati, insieme alla dichiarazione di conformità, in data                        (solo per impianti elettrici in luoghi con pericolo di esplosione messi in servizio dopo il 23 gennaio 2002)

Data                            

 Firma e timbro del datore di lavoro                                              

 

Appendice D (Esempio di modulo di trasmissione dichiarazione all\'ASL/ARPA)
ASL/ARPA di …………………………

MODULO DI TRASMISSIONE DELLA DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ PER LA MESSA IN SERVIZIO DELL\'IMPIANTO (Art. 2, comma 2 e Art. 5, comma 3 del DPR 22 ottobre 2001, n. 462):

    • DI TERRA
    • DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE
    • ELETTRICO IN LUOGO CON PERICOLO DI ESPLOSIONE (D.M. 22/12/58 TAB. A e B)
Il sottoscritto                                                      in qualità di                                                     
Della ditta                                                      con sede sociale in                                                     
via                                                    c.a.p.                     telefono                    

sottoposto agli obblighi del D.P.R. 462/2001 (art.2.2) per la presenza di personale subordinato, trasmette la dichiarazione di conformità dell\'impianto in oggetto realizzato presso:

    • ambiente ordinario
    • cantiere - data presumibile chiusura: ………………..
    • locale adibito ad uso medico
    • luogo a maggior rischio in caso d\'incendio
    • luogo con pericolo di esplosione (trasmettere gli allegati)

ubicato in                                      via                                      c.a.p.                             
impianto installato dalla Ditta                                        con sede in                                 
via                                      c.a.p.                                 tel.                                

POTENZA CONTRATTUALE IMPEGNATA                          kW

  • SE L\'IMPIANTO ELETTRICO E\' ALIMENTATO DALLA RETE DI DISTRIBUZIONE A BASSA TENSIONE SONO STATI INSTALLATI INTERRUTTORI DIFFERENZIALI ? (BARRARE LA VOCE)     SI     NO
  • SE L\'IMPIANTO E\' ALIMENTATO DA PROPRIA CABINA O STAZIONE DI TRASFORMAZIONE TENSIONE DI
    ALIMENTAZIONE                        V           N.Cabine                     
  • ESISTONO LUOGHI CON PERICOLO DI ESPLOSIONE IN CUI SONO PRESENTI, IN LAVORAZIONE O IN DEPOSITO MATERIALI ELENCATI NELLE TABELLE A - B DEL DM 22/12/58     SI     NO
Dichiara che l\'impianto
    • è soggetto
    • non è soggetto all\'obbligo di progetto ai sensi della legge 46/90

e del D.P.R. 447/91 e che la documentazione tecnica di calcolo e gli allegati obbligatori alla dichiarazione di conformità, rilasciata dalla ditta installatrice secondo il modello approvato con D.M. 20/2/92 (progetto, tipologia dei materiali, schemi impianti, ecc.), sono

    • conservati presso il luogo di installazione
    • allegati

Data                           

 Firma e timbro del datore di lavoro                                              

 

Allegati scaricabili
Aggiornamento della Guida al DPR 462/01 (terza edizione)